PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN  
 
Silahkan isi alamat di form unit kerja...  
 
BON PENYALURAN BARANG
No :
 
Paringin, 00 0
 
Berdasarkan surat nomor : kami akan menyalurkan barang untuk keperluan operasional
bidang, berikut daftar barang yang diberikan :
 
No. Nama Barang Jumlah Satuan
       
 
Demikian surat ini kami ucap terima kasih.
 
 
Penyimpan Barang   Penerima,
     
  Silahkan isi nama pimpinan di form sub unit...
NIP.   NIP.